Профилактика послеоперационного спаечного процесса брюшной полости

Об актуальностивопроса профилактики послеоперационного спайкообразования говорить неприходится: по поводу спаечной болезни ежегодно в хирургическихотделениях лечится около 1 процентов прооперированных ранее больных, кишечнаянепроходимость развивается у 50-75 процентов больных со спаечной болезнью исопроводжается высокой летальностью, консервативное медицинское лечение еемалоэффективно, а после оперативных вмешательств рецидивы 32 – 71 процентов ,надежные средства профилактики послеоперационного спаечного процессабрюшной полости до сих пор отсутствуют (Женчевский Р.А., 1989; КургузовО.П., Кузнецов Н.А., Артюхина Е.Г., 1990; Воробьев А.А., ГебурашвилиА.Г., Писарева Е.Е., 1998; Филенко Б.П., 2000).

Целью нашегоисследования явилось разработка нового эффективного способапрофилактики послеоперационного спаечного процесса брюшной полости иапробация его в условиях хирургического эксперимента.

В литературебольшинство авторов едины во мнении, что основным этиопатогенетическимфактором заболевания является повреждение мезотелия брюшины ивоспаление с преобладанием его пролиферативной фазы (Черенько М.П.,1988; Женчевский Р.А., 1989; Макшанов И.Я., Карпик А.И., Полынский А.А,1992; Осипов В.И., 1992; Бежин А.И., Липатов В.А., Гридасов Ю.А., 2000;Thompson, J., 1998; Hooker GD, Taylor BM, Driman DK, 1999).

Учитывая данныелитературы и данные собственных исследований, нам представляетсянедостаточным лишь соблюдение принципов щадящего отношения к брюшине вовремя операции, так как в ряде случаев десерозирования и гибелиперитонеальных мезотелиоцитов избежать невозможно. В связи с этим ибольшинство авторов, и мы, считаем рациональным применениедополнительных средств, направленных на профилактику развитияпослеоперационных спаек. При изучении литературы нами обнаруженатенденция последних лет: считается, что наиболее перспективнымпринципом, обеспечивающим высокий профилактический эффект, являетсяприменение средств, разобщающих раневые поверхности (Осипов В.И., 1992;Di Zerega G.S., 1994; Alponat A, Lakshminarasappa SR, Yavuz N, Goh PM,1997; Baykal A, Onat D, Rasa K, Renda N, Sayek I., 1997, Zerega G.S.,2001).

Наиболееперспективным в данной области считается применение растворовдекстранов и мембран, состоящих из эфиров целлюлозы (метилцеллюлоза,натрий-карбоксиметилцеллюлоза), обладающих высокой биологическийинертностью, (Onat D, Rasa K, Renda N, Sayek I., 1997; Baykal A, OnatD, Rasa K, Renda N, Sayek I., 1997). тем не менее растворы декстранов быстроэлиминируют из брюшной полости, что требует их повторного введения, апленки, являются механическим раздражителем, способным вызыватьасептическую реакцию как со стороны поврежденной, так и со стороныздоровой брюшины. В связи с этим мы считаем перспективным внутрибрюшноеприменение вязких индифферентных субстанций с целью профилактикипослеоперационного спаечного процесса брюшной полости. В доступнойлитературе нами не обнаружено способов профилактики послеоперационныхспаек посредством внутрибрюшного введения гелей.

Способ апробирован намодели спаечного процесса брюшной полости. В асептических условиях двумсериям крыс-самцов линии Вистар (по 30 животных в каждой)воспроизводился спаечный процесс путем травмирования брюшины. Причемпервая группа была контрольной, а вторая опытной. После моделированияспаечного процесса животным последней группы десерозированные участкибрюшины обрабатывались 3 процентов гелем метилцеллюлозы. Животные выводились изэксперимента на 14 сутки путем передозировки эфирного наркоза. Передвыведением из опыта оценивалось общее состояние, производился общийклинический анализ крови. Крысы подвергались аутопсии, тщательномуизучению органов брюшной полости, оценке выраженности спаечногопроцесса визуально и с помощь методики семантического дифференциала(Липатов В.А., Григорян В.В., 2000). Париетальная брюшина и органыбрюшной полости подвергались гистологическому исследованию пообщепринятой методике с фиксацией в нейтральном формалине, заливкой впарафин, окраской средов гематоксилин-эозином, по Ван-Гизону, с помощьюимпрегнации серебром по Футу и окраски с помощью ШИК-реакции.Результаты исследований обработаны статистически (рассчитаны средниевеличины, критерий Стьюдента, коэффициент сопряженности, использованыметоды Хи-квадрата, линейной регрессии и корреляции).

Статистическидостоверных отличий общего состояния, показателей клинического анализакрови и индексов лейкоцитарной формулы между контрольной и опытнойгруппами нами не обнаружено. В контрольной группе спайки имели место увсех животных, выраженность спаечного процесса методом семантическогодифференциала составила 3,39±0,18 баллов. В экспериментальной группелишь у четырех животных имело место подпаивание сальника к срединномупослеоперационному рубцу, а выраженность спаечного процесса методомсемантического дифференциала составила всего 0,02±0,001 балла (таб. 1).

При гистологическомисследовании у животных первой группы морфологическая организация спаексоответствовала сроку выведения животного из эксперимента. Эволюцияновообразованной соединительной ткани имела тенденцию к дальнейдифференциации. Основу ее составляла зрела каллогеновая сеть снезначительным количеством эластических волокон. Клеточный составскуден, представлен в основном дифференцированными фибробластами ифиброцитами. Париетальная и висцеральная брюшина животных первой серииутолщена, фиброзно изменена. В области соединительнотканных сращенийопределяется дистрофия мышечного слоя кишечника с явлениямидезинтеграции мышечных волокон. Данное явление отмечено и упариетального края спаек. К этому сроку сращения имеют хорошовыраженную сосудистую сеть, которая уже имеет упорядоченное строение.

Во второй серииизучалась морфология брюшины из области дефекта. По своейгистоструктуре брюшина не отличалась от интактной. Лишь в отдельныхпрепаратах определялись очаговые поля фиброза, признаков воспаления вбрюшине животных второй серии не отмечено.

Таблица 1.

Результатыэкспериментов по экспериментальному обоснованию применения геляметилцеллюлозы для профилактики послеоперационнго спаечного процессабрюшной полости.

Таким образом,применение геля метилцеллюлозы достоверно эффективно снижает вэксперименте вероятность послеоперационного спаечного процесса брюшнойполости (P<0,001), что открывает перспективы его использования вклинике для профилактики послеоперационного спайкообразования иосложнений с ним связанных.