медицинское лечение шейных болевых синдромов

медицинское лечение болевыхсиндромов шейного уровня остается на сегодняшний день одной изактуальных проблем в связи с их высокой распространенностью исложностью механизмов формирования, что обусловливает необходимостькомплексного воздействия на все звенья патогенеза. Проведено медицинское лечение идинамическое обследование с применением клинических,нейроортопедических, мануальных, рентгенологических,ультрасонографических и реографических методов двух групп больных:основная группа из 210 человек и группа сравнения из 38 человек,сопоставимые по полу, возрасту и характеру течения заболевания.Результаты анализа данных показали обоснованность разработаннойпрограммы восстановительного лечения болевых синдромов шейного уровня взависимости от стадии заболевания, варианта вертебрального синдрома,наличия корешковой патологии и миофасциального болевого синдрома сприменением мануальной терапии, физиотерапевтических методик и лечебнойфизкультуры, что подтверждается сокращением сроков лечения иувеличением сроков ремиссии у больных основной группы.

Введение

Болевыесиндромы шейного отдела позвоночника представляют собоймультидисциплинарную проблему и являются актуальной задачей современноймедицины вследствие больших экономических потерь, связанных с высокойраспространенностью среди лиц наиболее трудоспособного возраста [1, 5,6]. По данным Andersson и соавт. [5] наиболее характерной локализациейболей скелетно-мышечной системы является шейно-плечевая область – 30,2 процентов .

Эффективностьконсервативного лечения во многом определяется этиопатогенетическимдифференцированным подходом. Однако, несмотря на огромный арсеналлечебных мероприятий, не всегда удается добиться стойкой ремиссии уданных пациентов, что объясняет обоснованность поиска новых методовлечения с учетом патогенеза и стадии заболевания.

Целью работы явилисьразработка и обоснование программы комплексного восстановительноголечения шейных болевых синдромов с применением физических факторов,лечебной физкультуры и мануальной терапии, дифференцированной взависимости от преобладающей формы вертебрального синдрома,экстравертебральных проявлений и стадии заболевания.

Материалы и методы

Было проведенообследование и медицинское лечение 248 пациентов с шейными болевыми синдромами: 108мужчин (43,5 процентов ) и 140 женщин (56,5 процентов ) от 19 до 65 лет, большинствобольных приходилось на возраст 30-60 лет – 76,7 процентов , то есть наиболеетрудоспособный период жизни, причем пик заболеваемости отмечался в35-40 лет (22,1 процентов ). Из числа больных были выделены 2 группы,сопоставимые между собой по полу и возрасту: основная из 210 человек игруппа сравнения из 38 человек. медицинское лечение больных группы сравненияосуществлялось с использованием общепринятых методов терапии(физиотерапия, массаж, лечебная физкультура) без дифференцированногопатогенетического подбора средств.

Детальноеклинико-инструментальное обследование включало клинические,нейроортопедические, мануальные, рентгенологические,ультрасонографические методы. Всем больным проводили реоэнцефалографиюи реовазографию верхних конечностей. Для интерпретации данных,полученных при нейроортопедическом исследовании, проводился подсчетинтегрального патобиомеханического показателя (ИПБП), складывающегосяиз патобиомеханических показателей позвоночника (ПБПП) и конечностей(ПБПК) [3].Сонографическое исследование позвоночника осуществлялось нааппарате Sonoline AC “Siemens”, определялась степень дистрофическихизменений межпозвонковых дисков [2] и гипермобильность в шейном отделепозвоночника [4].

Результаты и обсуждение

По клиническимсиндромам больные распределились следующим образом: 34 человека (13,7 процентов )– синдром цервикалгии, 107 (43,1 процентов ) – цервикобрахиалгии, 88 (35,4 процентов ) –цервикокраниалгии, 19 (7,8 процентов ) – радикулит. Асептико-воспалительныймеханизм вертебрального синдрома преобладал у 67 человек (27 процентов ),компрессионный у 24 (9,7 процентов ), дисгемический у 69 (27,8 процентов ), дисфиксационныйу 88 (35,5 процентов ). У 159 (64,1 процентов ) человек отмечалось прогредиентное течениезаболевания, у 69 (27,8 процентов ) – стабильное, у 20 (8,1 процентов ) – регредиентное.По данным нейроортопедического обследования ИПБП составил 15,1± 0,2;ПБПП – 5,2± 0,1; ПБПК – 9,8± 0,1.

Прирентгенологическом исследовании шейного отдела позвоночникадистрофические изменения преимущественно выявлялись в сегментах C_V-C_VI (50 процентов ) и C_IV-C_V (43 процентов ),чаще встречался один или два уровня поражения. Наиболее частовыявлялись следующие изменения: краевые костные разрастания(экзостозы), в том числе и унковертебральный артроз, субхондральныйостеосклероз, биомеханические нарушения в виде изменения конфигурациипозвоночника в одном или нескольких сегментах. При проведениифункциональной спондилографии гипермобильность шейных сегментов былавыявлена у 49,5 процентов обследованных, причем чаще на уровне С_II-C_III – 24 процентов , С_III-С_IV – 23,1 процентов , C_IV-C_V – 27 процентов , и реже – С_V-C_VI – 19,2 процентов и C_VI-C_VII – 6,7 процентов .

Сонографическиепризнаки дистрофических изменений шейного отдела позвоночника быливыявлены у 75,2 процентов , в основном на нижнешейном уровне: С_II-С_III – 5,7 процентов , С_III-С_IV – 14,6 процентов ; C_IV-C_V – 25,3 процентов , С_V-С_VI – 32,3 процентов ; С_VI-С_VII – 22,1 процентов . Признаки протрузий межпозвонковых дисков определялись у 12 человек, из них на уровне С_III-C_IV – у трех, С_IV-C_V – у пяти, С_V-C_VI – учетырех исследуемых. Нестабильность шейного отдела позвоночника былаобнаружена у 53,3 процентов , из них признаки нестабильности в сегменте C_II-C_III – у 23,2 процентов , C_III-С_IV – у 24,1 процентов ; C_IV-С_V – у 26,8 процентов ; C_V-С_VI – у 18,8 процентов ; C_VI-С_VII – у 7,1 процентов больных.

Программавосстановительного лечения спондилогенных болевых синдромов шейногоуровня была составлена в зависимости от стадии заболевания, вариантоввертебрального синдрома: компрессионного, дисфиксационного,дисгемического, асептико-воспалительного, наличия корешкового синдрома,миофасциальной патологии.

При компрессионном механизме вертебральных нарушений 24 больным в стадию прогрессированиядля получения болеутоляющего, противоотечного, спазмолитического,противовоспалительного, трофико-регенераторного действия применяликриотерапию паравертебрально и на пораженный позвоночно-двигательныйсегмент и магнитотерапию с частотой 2,28 Гц. Криотерапия проводиласьохлажденным воздухом от аппарата CADENA (Германия), температура воздуха- 10–15⁰С, времявоздействия 3 – 5 минут. Магнитотерапия – от аппарата MAGNOMED 100/2(Германия), интенсивность 2 х 10 Мтл, частота 1-999 Гц. При лечениизадействовали индуктор в виде катушки, куда помещался больной, такимобразом, чтобы воздействие оказывалось на пораженныйпозвоночно-двигательный сегмент, начинали с интенсивности 50 процентов идоводили до 100 процентов , ежедневно в течение 18-24 минут, на курс 10 процедур.Кроме того, больные получали дегидратационные препараты (фуросемид,лазикс, гипотиазид); миорелаксанты (сирдалуд, мидокалм).

Всем больнымназначали расслабляющие и изометрические упражнения. Пациентов обучалиприемам постизометрической ауторелаксации. При отсутствии резковыраженного болевого синдрома применяли миофасциальный релиз,противорастяжение, непрямые функциональные техники. Миофасциальныйрелиз основывается на вязко-эластических свойствах тканей, соматическихи висцеральных рефлекторных механизмах мышц, фасций и другихсоединительнотканных структур совместно с суставной биомеханикой. Воснове метода противорастяжения лежит выведение сегмента дисфункции вположение максимально возможного сближения мест прикреплениямышечно-фасциальных структур, что вызывает изменения в проприоцептивнойсистеме и способствует расслаблению. Техника особенно эффективна убольных с повышенной болевой чувствительностью. Непрямые функциональныетехники базируются на механизмах биомеханики системного уровня инейро-мышечного контроля суставов и тканей.

На стационарном этапеназначали импульсную терапию: диадинамические токи паравертебрально. Сэтой целью нами использовался аппарат DIADIN 5 (BOSCH), применялидвухтактный непрерывный ток – ДН (2 мин.), ток, модулированный короткимпериодом – КП (2-3 мин.), длинным периодом – ДП (2 мин.). Такженазначали интерференцтерапию, причем для наиболее выраженногоанальгетического и спазмолитического действия сначала воздействоваличастотой 100-150 Гц, затем 80-100 Гц; интерференцтерапию с вакуумныммассажем в импульсном режиме или с постоянной частотой; комбинированноевоздействие криотерапии и импульсных токов; переменное магнитное поле.Сочетание криотерапии и импульсных токов оказывало более выраженноеанальгетическое и противовоспалительное действие, кроме того, холодуменьшал ощущение электрического тока, что позволяло применять болеемощное воздействие без заметного влияния на субъективные ощущениябольного. Для интерференцтерапии использовали аппарат INTERFERENZ 5(BOSCH), на курс 8-10 процедур ежедневно по 10-15 минут; дляинтерференцтерапии с вакуумным массажем применяли аппарат VACOMED 5(BOSCH). В комплексы лечебной физкультуры включали корригирующиеупражнения. При отсутствии выраженного болевого синдрома добавлялимышечно-энергетические техники мануальной терапии.

На этапе регрессированияпроводили импульсную терапию, переменное магнитное поле,магнитолазеротерапию. Для уменьшения контрактуры мышц, расширениямежпозвоночных отверстий и декомпрессии нервно-сосудистых образованийназначали вытяжение, которое способствовало уменьшению боли и улучшениюфункции позвоночного столба. Экстензию шейного отдела позвоночникапроводили в сидячем положении больного с помощью петли Глиссона, силарастяжения от 1 до 6 – 8 кг подбиралась индивидуально. Кинезотерапиюдополняли изотоническими упражнениями и плаванием в бассейне. Методикимануальной терапии расширяли непрямыми функциональными техниками.

При дисфиксационном механизме 88 больным на этапе прогрессированияназначали ортезирование, электропунктуру, чрезкожнуюэлектронейростимуляцию. Чрезкожную электронейростимуляцию проводили нааппарате WIMOTON (Германия), который давал возможность накладывать напеременный ток средней частоты (11 кГц), активизирующий мускулатуру,переменный ток из диапазона низких частот (250 Гц), обладающийанальгезирующим действием. Также назначали изометрические ирасслабляющие упражнения. Мышечно-энергетические техники мануальнойтерапии и миофасциальный релиз применяли с первого дня заболевания. Излекарственной терапии назначали раздражающие мази (финалгон,апизартрон, випросал); биостимуляторы (алоэ, ФИБС, румалон); анаболики(оротат калия, нераболил, ретаболил).

На стационарном этапеприменяли электростимуляцию (ДДТ, ИФТ, импульсные токи)паравертебрально, подводный душ-массаж. Для укрепления мышечногокорсета использовали переменный ток средней частоты, обладающийанальгезирующим действием, что способствовало укреплениюиннервированных и реиннервированных мышц, а также ритмическомурасслаблению и подавлению боли. К упражнениям лечебной гимнастикиподключали корригирующие упражнения. Мануальную терапию проводили в томже объеме. На этапе регрессирования продолжали импульснуютерапию, ИФТ с вакуумным массажем, подводный душ-массаж. Для укреплениямышечного корсета и устранения патобиомеханических нарушенийдополнительно применяли непрямые функциональные техники мануальнойтерапии и упражнения сенсомоторной активации.

При дисгемическом механизме 69 больным с целью улучшения микроциркуляции в тканях, прилегающих к диску, на этапе прогрессированияназначали дарсонвализацию или ультратонотерапию паравертебрально полабильно – стабильной методике круговыми движениями, кратковременнозадерживая электрод в местах наибольшей болезненности по 3 – 5 минут скаждой стоны; магнитотерапию. Ультратонотерапия оказывала болеевыраженное лечебное действие и меньший раздражающий эффект по сравнениюс дарсонвализацией. Для проведения дарсонвализации использовалсяаппарат Искра-1 (частота импульсно-модулированных колебаний 110 кГц),для ультратонотерапии –Ультратон М – АМП, средней и большой мощностью втечение 8 – 10 минут, на курс лечения 10 процедур. Всем пациентам спервого дня заболевания применяли изометрические и расслабляющиеупражнения, а также миофасциальный релиз и мышечно-энергетическиетехники мануальной терапии. Назначались препараты, нормализующие крово-и лимфообращение (эуфиллин, компламин, никотиновая кислота), привенозных нарушениях – гливенол, троксевазин.

На стационарном этапедля нормализации локального кровотока применяли лазеротерапию,магнитолазеротерапию, импульсные токи; вакуум-электрофорез сникотиновой кислотой, эуфиллином; массаж, подводный душ-массаж с цельюулучшения крово- и лимфообращения. Для лазеротерапии использовался HeNeлазер с длиной волны 632 nm от аппарата AVANTMED-SUPRA (Германия),мощность диодов 12 mW, режим работы импульсный (2,28 Гц). Воздействиепроизводилось паравертебрально, точечно, время воздействия 30 – 50 сек(1-3 Дж/см²). К лечению добавляли методику противорастяжения, а также корригирующие и изотонические упражнения. На этапе регрессированияиспользовали магнитолазеротерапию, импульсные токи, массаж,гидрокинезотерапию и с целью усиления коррекции биомеханическихнарушений – непрямые функциональные техники мануальной терапии.

При асептико-воспалительном механизмеу 67 человек применяли терапию, оказывающую противовоспалительное,обезболивающее, рассасывающее действие, улучшающую трофику тканей истимулирующую обменные процессы. Так на этапе прогрессированияиспользовали э. п. УВЧ от аппарата ULTRAMED 11S 601 (BOSCH) – 27,12МГц, 40 мс. Дисковые конденсаторные пластины располагали продольно надпораженными сегментами позвоночника, мощность воздействия 2-3 ступ.,частота от 15 до 200 Гц, время воздействия 8 – 10 минут, на курс 5 – 6процедур. Кроме того, назначали миофасциальный релиз,противорастяжение, а также изометрические, расслабляющие икорригирующие упражнения, десенсибилизирующие препараты (димедрол,диазолин, тавегил, супрастин); нестероидные противовоспалительныесредства (бруфен, вольтарен, реопирин). На стационарном этапеприменяли ультразвук или фонофорез с гидрокортизоном, инфракрасныйлазер, углекислые ванны, мануальную терапию и лечебную физкультуру.Инфракрасный лазер способствовал получению противовоспалительногоэффекта. Для этого использовали аппарат AVANTMED-SUPRA (Германия) -длина волны 820 nm, мощность инфракрасных диодов – 5 mW, облучалипораженный ПДС в импульсном режиме (2,28 Гц) от 5 до 8 минут.Выраженное противовоспалительное действие также оказывалаультразвуковая терапия. Ультразвуковую терапию мы проводили от аппаратаSONOMED 5 (BOSCH) – 1 Мгц, в импульсном режиме 5 мс, озвучивалипаравертебральные зоны по лабильной методике в дозе 0,1 – 0,2 Вт/см² в течение 7 – 10 минут. На этапе регрессированияназначали парафино-озокеритовые аппликации, фонофорез сгидрокортизоном, углекислые ванны, массаж, ЛФК, все методики мануальнойтерапии, массаж, гидрокинезотерапию.

При наличии радикулопатиимедицинское лечение было направлено на уменьшение объема патологических образований– источников болевой ирритации. С этой целью назначали криотерапию,магнитотерапию, тракционное медицинское лечение, лазеротерапию по ходуповрежденного корешка, импульсную терапию (диадинамические,интерференционные токи), интерференцтерапию с вакуумным массажем,комбинированное воздействие криотерапии и импульсных токов, переменноемагнитное поле, ультразвук или фонофорез по ходу корешка,электростимуляцию ослабленных мышц конечности, лечебную физкультуру вбассейне.

В острый период миофасциального болевого синдромаиспользование методик УФО и криотерапии оказывало быстрыйанальгетический, анестетический, противоотечный,репаративно-регенеративный, спазмолитический, десенсибилизирующийэффекты, что позволяло применять миофасциальный релиз ипротиворастяжение. Кроме того, больным назначали транквилизаторы(реланиум, тазепам, диазепам); антидепрессанты (амитриптиллин,людиомил, коаксил). На стационарном этапе обострения дополнительно подключали магнитолазеротерапию и бальнеотерапию. На этапе регрессированияприменяли сочетанную методику: воздействие ультразвуком на триггерныеточки и импульсной терапией на пораженный ПДС. При такой сочетаннойметодике, помимо взаимоусиливающего действия двух факторов, происходилоусиление действия ультразвука на триггерные зоны. Кроме того, назначаликомбинированные методики: криотерапию и ультразвук, ПеМП и ультразвук.

Всем пациентампроводилась коррекция развившихся изменений локомоторной системы спомощью лечебной гимнастики. У пациентов с болевым синдромом прикомпрессионном варианте вначале применяли упражнения для растяженияпозвоночника, а после снижения или устранения болевых ощущений –упражнения для укрепления мышц, поддерживающих позвоночник. Принестабильности на этапе прогрессирования использовались упражненияизометрического характера, далее – упражнения, направленные наукрепление мышечного корсета. Также широко использовалась методикасенсомоторной активации для устранения патобиомеханических нарушений изакрепления оптимального стереотипа.

С целью профилактикипроводились общеоздоровительные мероприятия, направленные на повышениекомпенсаторных возможностей организма, предупреждение и уменьшениеперегрузок опорно-двигательной системы, чему способствовали улучшениеусловий труда, обучение адекватным профессиональным движениям,планирование рабочего места, формирование оптимального двигательногостереотипа.

Дифференцированное противорецидивное медицинское лечение компрессионного механизмавертебрального синдрома при недостаточной компенсации включало в себямиофасциальный релиз, непрямые функциональные техники мануальнойтерапии, тракцию, гидромассаж, общеукрепляющие, корригирующие иупражнения сенсомоторной активации, а также массаж. При полнойкомпенсации проводились курсы гидроксерных или углекислых ванн,гидромассаж, общеукрепляющие упражнения, плавание в бассейне. Пациентамс нестабильностью при неполной компенсации применялимиофасциальный релиз и непрямые функциональные техники мануальнойтерапии, ИФТ с вакуумным массажем, гидромассаж, общеукрепляющиеупражнения. При полной ремиссии проводились общеукрепляющие упражнения,тонизирующий массаж и гидрокинезотерапия. При дисгемическихнарушениях использовались противорастяжение и непрямые функциональныетехники мануальной терапии, гидромассаж, гидрокинезотерапия,общеукрепляющие упражнения. При полной компенсации – курсы гидроксерныхили углекислых ванн, гидромассаж, общеукрепляющие упражнения и плаваниев бассейне. При наличии асептико-воспалительных нарушений –противорастяжение и непрямые функциональные техники мануальной терапии,парафино-озокеритовые аппликации, углекислые ванны. При полнойкомпенсации проводились курсы гидроксерных или углекислых ванн,гидромассаж, общеукрепляющие упражнения и плавание в бассейне.Пациентам с наличием миофасциального болевого синдрома принеполной компенсации применяли миофасциальный релиз ипротиворастяжение, гидромассаж и гидроксерные ванны, общеукрепляющие иупражнения сенсомоторной активации, при полной компенсации –гидрокинезотерапию и общеукрепляющие упражнения.

Эффективностьлечебных мероприятий оценивалась по результатам динамическогоклинико-инструментального обследования, которое проводилось всембольным в конце курса лечения и при катамнестическом осмотре. Врезультате проведенного лечения отмечалась положительная динамикапоказателей нейроортопедического обследования у всех больных (табл. 1).Так при анализе патобиомеханического показателя позвоночника выявилосьстатистически достоверное уменьшение показателей болевого синдрома иувеличение объема движений в шейном отделе позвоночника. Этосопровождалось устранением дисфункции пораженныхпозвоночно-двигательных сегментов и коррекцией неоптимальногодвигательного стереотипа. Значительная положительная динамика такжебыла характерна для патобиомеханических показателей конечностей.эффет проведенного лечения подтверждалась также статистическидостоверным снижением показателей активности триггерных пунктов(выраженность боли, продолжительность боли, степень иррадиации боли),которые определяли выраженность миофасциального болевого синдрома.

Таблица 1.

Динамика показателей нейроортопедического обследования в процессе лечения

Показатели	ИПБП	ПБПП	ПБПК
До лечения (248)	15,1± 0,2	5,2± 0,1	9,8± 0,1
После лечения (248)	8,8± 0,1	2,8± 0,1	5,8± 0,1
Катамнез (248)	8,7± 0,3	2,8± 0,3	5,8± 0,2
р	<0,01	<0,01	<0,01

Придинамическом сонографическом контроле уменьшение размеров грыжевыхвыпячиваний было отмечено в 4,1 процентов , в 16,3 процентов выявлялось повышениеэхогенности вышедшего за пределы фиброзного кольца пульпозного ядра.Уменьшилась величина смещения шейных позвонков в 8 случаях (С_III-С_IV у 3 пациентов; С_IV-С_V у 2; С_V-С_VIу 3 исследуемых). У 3 пациентов на повторной функциональнойэхоспондилографии признаков нестабильности в шейном отделе позвоночникавыявлено не было.

По данным реографиидостоверно (p<0,01) увеличилось пульсовое кровенаполнение бассейноввнутренних сонных и позвоночных артерий, а также верхних конечностей,уменьшились показатели, характеризирующие тонус сосудов мелкого исреднего калибра, коэффициент асимметрии, положительная динамикапоказателей сопровождалась улучшением реактивности сосудов по даннымфункциональных проб.

тем не менее у больныхосновной группы после лечения все патобиомеханические показатели былидостоверно (p<0,01) ниже, чем у больных группы сравнения (табл. 2).

Таблица 2.

Показатели нейроортопедического обследования в группах после лечения

Показатели	ИПБП	ПБПП	ПБПК
Основная группа (210 чел.)	9,2± 0,1	3,2± 0,1	5,8± 0,1
Группа сравнения (38 чел.)	11,7± 0,1	4,4± 0,1	7,3± 0,1
P	<0,01	<0,01	<0,01
Катамнез
Основная группа (210 чел.)	9,3± 0,3	3,5± 0,3	5,8± 0,2
Группа сравнения (38 чел.)	12,2± 0,3	5,1± 0,3	7,1± 0,3
P	<0,01	<0,01	<0,01

Кроме того, убольных группы сравнения после лечения были достоверно (p<0,01) нижеуровень пульсового кровенаполнения обоих бассейнов головного мозга иобластей верхних конечностей, а также выше показатели,характеризирующие тонус сосудов мелкого калибра, и коэффициентасимметрии, чем у больных основной группы.

Анализ отдаленных результатов показал, что в основной группе ремиссия составила 396,2± 42,9 дней, а в группе сравнения показатель был достоверно (p<0,05) ниже – 264,8± 37,3.

Таким образом,комплексное дифференцированное медицинское лечение болевых синдромов шейного уровняс применением физических факторов, мануальной терапии и ЛФК с учетомведущего патогенетического механизма формирования вертебральногосиндрома, наличия корешкового синдрома и миофасциальной патологии,направленное на купирование болевого синдрома, снижение патологическойпроприоцептивной импульсации, улучшение кровообращения в пораженныхсегментах позвоночника, нормализацию репаративно-регенеративныхпроцессов, восстановление нарушенного функционального состояниянервно-мышечного аппарата, нормализацию нейровегетативных нарушений,устранение патобиомеханических нарушений, закрепление оптимальногодвигательного стереотипа, способствует сокращению сроков лечения иувеличению сроков ремиссии, что подтверждается данными динамическогоклинико-инструментального обследования 248 больных.

источники этой статьи