Значение герпетотоксинов при диагностике скрытых дефектов в системе гемостаза у больных гемофилией

Среди больных гемофилией в повседневной практике нередко встречаются пациенты, у которых наряду с гемартрозами и гематомами возникают многочисленные петехиальные высыпания и экхимозы на коже и слизистых оболочках, столь не характерные для данной формы патологии. У большинства из них при общем осмотре можно выявить типичные признаки наследственной неполноценности соединительной ткани, а при оценке состояния системы гемостаза - дефицит антигемофилических факторов VIII либо IX в сочетании с теми или иными дефектами в других параметрах свертывания крови. Указанный вид патологии, по рекомендации З.С.Баркагана, рассматривается в рамках геморрагических мезенхимальных дисплазий (ГМД), при этом подчеркивается, что диагностика и терапия ГМД обычно сопряжена с серьезными методическими трудностями [1,2,4]. В этой связи привлекают внимание исследования, в которых показана высокая информативность ядовых диагностикумов при распознавании скрытой неполноценности различных механизмов и этапов гемокоагуляции при основных видах нарушений в системе гемостаза, включая ГМД, у взрослых больных [5].

Цель работы - уточнить на базе отечественных ядовых диагностикумов состояние ранее мало изученных механизмов и параметров системы гемостаза при гемофилии у детей, отразив особенности ее течения на фоне недифференцированного варианта дисплазии соединительной ткани.

Всего обследовано 35 мальчиков в возрасте 3-16 лет, страдающих гемофилией (тип А – 32 больных, тип В – 3 больных). В 63 процентов случаев гемофилия была тяжелая (уровень дефицитных факторов менее 2 процентов от средней нормы), в 37 процентов - средней степени тяжести (при уровне дефицитных факторов не более 3-5 процентов от средней нормы).

В ходе проведения комплексных исследований у больных были исключены патология печени, желудочно–кишечного тракта, иммунноопосредованные процессы, другие наследственные болезни. У всех обследованных так же отсутствовали вторичный ревматоидный артрит, иммунные ингибиторы к дефицитным свертывающим факторам, антифосфолипидный синдром с антикоагулянтами волчаночного типа, дефицит протромбинового комплекса. Обследованию не подвергались больные гемофилией, у которых выявлялись сопутствующие формы патологии гемостаза в виде наследственной тромбоцитопатии и болезни Виллебранда.

По совокупности выявленных клинических признаков, результатов УЗИ внутренних органов, содержанию аминокислот, различных фракций гликозаминогликанов в крови и моче, почечной экскреции оксипролина все больные были разделены на две группы. В 1-ю, основную, вошли 15 (43 процентов ) больных, у которых наряду с гемофилией имелись типичные проявления недифференцированного варианта системной мезенхимальной дисплазии (СМД). У 5 из них обнаруживалось не менее 6 признаков СМД, у 4-х - 7-8 и у 6 больных - более 8 (табл. 1).

Таблица 1

Характеристика проявлений СМД у больных основной группы

Как видно из таблицы 1, наиболее частыми проявлениями СМД у основной группы обследованных были нарушения осанки (кифосколиоз позвоночника, сутулость, “круглая” спина); астеническая конституция; гипермобильный синдром с характерной разболтанностью и повышенной амплитудой движений в суставах, гиперэластоз кожи, добавочные хорды в левом желудочке, перегиб шейки желчного пузыря.

При первичном и повторных осмотрах у всех больных наряду с гематомами и гемартрозами на коже и видимых слизистых оболочках выявлялись не свойственные гемофилии экхимозы и петехии, при этом они были распространенными и многочисленными. Обращали на себя внимание также часто рецидивирующие носовые и десневые кровотечения, которые нередко создавали ургентную ситуацию (у 6 детей десневые кровотечения были вызваны прорезыванием зубов). Другой важной особенностью гемофилии у больных с СМД являлось раннее возникновение геморрагий: в период новорожденности - у 3 больных (пупочное кровотечение), в конце 1 месяца жизни - у 1, в 4 месяца - у 3, в 6-8-месячном возрасте - 5, 9-10 месяцев - у 3. В младшем школьном возрасте у 3 больных имели место кишечные кровотечения, у 2 других, возраст которых достиг 9-10 лет, повторные эпизоды гематурии. Гематомы и острые гемартрозы присоединялись несколько позже - на 2 году жизни, когда дети начинали ходить. На момент проведения настоящих исследований среднее число пораженных суставов в пересчете на 1 больного соответствовало 3,8. При этом с наибольшей частотой поражались коленные, локтевые и голеностопные суставы, реже - межфаланговые (у 2 больных) и тазобедренные (у 1 больного). Анкилозирующая артропатия (хронический геморрагический-деструктивный остеоартроз) отмечена у 62 процентов больных, у 3 из них она сформировалась уже к 5-7 годам, у остальных - в возрасте 9-10 лет, обнаруживаясь с частотой 2,9 на 1 обследованного. У основной группы эпизоды кровоточивости повторялись от 4 до 7 раз в год. Среднее количество госпитализаций на 1 больного в год составило 5,1, Средняя потребность в год в криопреципитате на 1 больного гемофилией А 10-11- летнего возраста соответствовала 70 дозам (в 1 дозе содержится не менее 100 ЕД дефицитного фактора ).

У 20 из 35 (57 процентов ) больных явных признаков СМД выявлено не было, что позволило их включить в группу сравнения. Клиническая картина гемофилии у данных пациентов характеризовалась типичными гематомами и гемартрозами, кровотечениями из слизистых оболочек преимущественно носовых ходов и полости рта. Клинически значимые признаки гемофилии у 8 больных реализовались в возрасте 8-10 месяцев, у 7 - 11-12 месяцев, у 3 - в 1,5-2 года, у 2 - в 2,5-4 года. Таким образом, у больных без СМД реализация первых симптомов гемофилии наблюдалась несколько позже, чем в основной группе. При этом частота среднетяжелой формы заболевания в обеих группах была примерно одинаковой - 6 и 7 случаев соответственно. В дебюте гемофилии в клинической картине на первый план выступали кровотечения из слизистых оболочек и мелкие гематомы. Кровоизлияния в суставы и околосуставные сумки впервые возникали в возрасте 2-3 лет. С наибольшей частотой поражались коленные (67 процентов ), затем голеностопные и локтевые суставы. На момент проведения исследований среднее число острых гемартрозов в пересчете на 1 больного составило 3,4. Хроническая артропатия обычно формировалась к 9-11 годам, диагностируясь у 55 процентов обследованных с частотой 3,1 на 1 больного. Среднее число госпитализаций на 1 больного в год составило 4,3; по всей группе обследованных этот показатель варьировал от 1 до 6. Среднегодовая потребность в криопреципитате на 1 больного гемофилией. А в возрасте 10-11 лет соответствовала 44 дозам, то есть была в 1,6 раза меньше, чем в основной группе.

Контрольная группа включала 25 здоровых детей аналогичных по возрасту.

Исследование коагуляционного звена системы гемостаза осуществлялось на базе современных стандартизированных методик: активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ); протромбиновое время плазмы (ПВ); тромбиновое время плазмы (ТВ); определение содержания фибриногена (по Рутберг Р.А.); одностадийное количественное определение VIII и IХ факторов. Подробная характеристика их представлена в современном справочном пособии [3].

Для оценки ранее неизученных при гемофилии параметров и механизмов были использованы ядовые диагностикумы (гетерогенные коагулазы). В лебетоксовом тесте (ЛЕТ) яд гюрзы обыкновенной, активирует фактор VII в присутствии фактора V, что позволяет выявить изолированный или сочетанный дефицит факторов X, V, II и/или фибриногена. Эхитоксовый тест (ЭХТ) характеризует влияние яда эфы многочешуйчатой на процесс трансформации протромбина в мейзотромбин, который в отличие от обычного альфа-тромбина не блокируется комплексом АТIII-гепарин и обладает способностью свертывать тромбин-резистентные РФМК. Результаты ЭХТ увеличиваются при аномалии либо снижении в плазме уровня протромбина, а также при гипо- и дисфибриногенемии, а укорачиваются при тромбогенных сдвигах в системе гемостаза. Принцип анцистродонового теста (АЦТ) заключается в том, что яд щитомордника обыкновенного отщепляет от фибриногена только пептиды А, образуя рыхлый быстро растворимый в 5М мочевине дес-А-мономер фибрина. Время свертывания в АЦТ увеличивается при гипо - и дисфибриногенемии.

Для более детализированной оценки состояния конечного этапа свертывания крови у всех больных также оценивалась скорость полимеризации мономеров фибрина с помощью тестов аутополимеризации по А.Ш.Бышевскому (1985) и гетерополимеризации по Г.А.Сухановой, И.Г.Перегудовой (1991).

Все лабораторные исследования проводились в динамике – до, в ходе лечения и при выписке больных домой.

Полученные результаты представлены в таблице 2, из которой видно, что в обеих группах обследованных АПТВ было достоверно увеличено по сравнению с контролем, что характерно для гемофилии. При этом значимое удлинение времени свертывания в эхитоксовом и анцистродоновом тестах обнаруживалось лишь в группе больных с СМД.

Таблица 2

Характеристика нарушений в системе гемостаза у больных гемофилией ( Х± m)

Примечание. I - основная группа, II - группа сравнения; * - достоверность различия по сравнению с контролем не менее Р<0,05.

Учитывая, что свертывание под влиянием яда эфы начинается с трансформации протромбина в мейзотромбин, а под действием яда щитомордника образуется дес-А- мономер фибрина, то возникает закономерный вопрос о том, в каком из этих двух рассматриваемых механизмов в наибольшей степени расстраивается процесс образования фибрина у больных гемофилией.

Частотный анализ выявленных нарушений показал, что в основной группе больных удлинение АЦТ имелось в 92,3 процентов случаев, а в тесте с ядом эфы - в 76,9 процентов . При этом в группе сравнения указанные сдвиги также встречались, но значительно реже - в 13,6 процентов и в 9,0 процентов наблюдений соответственно. Интересно, что у всех больных с СМД выявлялись сочетанные изменения в ядовых тестах, особенно в виде удлинения времени свертывания в ЭХТ и АЦТ (табл.3).

Таблица 3

Частота и характер нарушений в ядовых тестах при сочетании гемофилии с СМД

Поскольку в основной группе обследованных время свертывания в АЦТ, несмотря на нормальное содержание фибриногена в плазме крови, было увеличено, то для уточнения генеза нарушений на конечном этапе гемокоагуляции дополнительно оценивалась скорость ауто- и гетерополимеризации мономеров фибрина. Из таблицы 4 видно, что если у больных без СМД скорость аутополимеризации была практически нормальной, то в основной группе она определялась достоверно более низкой, чем в контроле - (P<0,001).

Таблица 4

Скорость полимеризации фибрин-мономеров при гемофилии (Х± m)

Примечание. I - основная группа; II- группа сравнения; * - достоверность различия по сравнению с контролем не менее P<0,05.

Скорость гетерополимеризации при этом не отличалась от нормальных величин, что свидетельствовало об отсутствии ингибиторов полимеризации мономеров фибрина в исследуемой плазме. Поскольку у всех обследованных по данным ОФТ содержание РФМК также не выходило за рамки контрольных значений, то обнаруженное при исследованиях увеличение результатов ЭХТ и АЦТ можно объяснить наличием фоновой (скрытой) дисфибриногенемии.

Лишь у 1 из 15 больных конечный этап гемокоагуляции был нормальным: увеличение результатов ЭХТ возникло при сохраненной коагуляции в АЦТ и нормальной полимеризации мономеров фибрина. С учетом нормального протромбинового времени, подтвердившего отсутствие дефицита фактора II, у данного больного была верифицирована комбинированная форма наследственной патологии - гемофилия А и редко встречающаяся аномалия свертывающих белков - диспротромбинемия.

Примечателен и тот факт, что ни у 1 из 35 больных в классических коагуляционных тестах, характеризующих состояние конечного этапа свертывания крови (тромбиновое время, концентрация фибриногена ), патологические сдвиги не обнаруживались.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что при сочетанной наследственной патологии в виде гемофилии и СМД нарушения в коагуляционном звене гемостаза значительно более сложны и неоднозначны, чем у больных гемофилией без признаков СМД. При этом наряду с увеличением АПТВ, типичным для дефицита факторов VIII и IX, обнаруживаются нарушения конечного этапа свертывания крови в виде торможения аутополимеризации мономеров фибрина, что обусловлено наличием фоновой дисфибриногенемии. Системная мезенхимальная дисплазия, как “вторая” болезнь, существенно влияет на клинику и течение основного заболевания, обуславливая возникновение капиллярной кровоточивости, частые рецидивы гемартрозов, раннее развитие хронической артропатии и инвалидизации больных.

Выводы.

1. Гемофилия, протекающая на фоне системной мезенхимальной дисплазии, реализуется преимущественно в возрасте до года, включая период новорожденности и первые месяцы жизни; при этом у всех больных, наряду с гематомами и гемартрозами, наблюдаются многочисленные петехиальные высыпания и экхимозы на кожном покрове и слизистых оболочках.
2. Характерны также частые продолжительные и обычно обильные кровотечения, для купирования которых необходимы высокие концентрации дефицитных факторов.
3. При наличии фоновой СМД тяжесть и распространенность суставных поражений с возрастом прогрессируют больше, чем при гемофилии без признаков СМД, при этом хроническая артропатия с инвалидизацией больных формируются чаще и на более ранних этапах ее возрастной эволюции.
4. При комплексном исследовании системы гемостаза у больных гемофилией с СМД обнаруживаются не только дефицит антигемофилических факторов VIII, IX, гипокоагуляция в АПТВ и других базисных тестах, характеризующих состояние внутреннего свертывающего механизма, но и нарушения на конечном этапе свертывания крови в виде замедления скорости аутополимеризации мономеров фибрина под влиянием ядов эфы многочешуйчатой и щитомордника обыкновенного.
5. Использованные в работе ядовые тесты (эхитоксовый и анцистродоновый) чувствительно выявляют нарушения трансформации фибриногена в фибрин, которые традиционными коагуляционными пробами обычно не обнаруживаются. Полученные на их основе результаты расширяют представления об особенностях свертывания крови при гемофилии, протекающей на фоне системной мезенхимальной дисплазией, обосновывают необходимость использования высоких концентраций дефицитных факторов у данной категории больных.

Литература.

1. Баркаган 3.С. Геморрагические заболевания и синдромы. - М.: Мед., 1988.
2. Баркаган З.С., Момот А.П. Основы диагностики нарушений гемостаза. - М.: “Ньюдиамед-АО”, 1999.
3. Баркаган З.С., Перегудова И.Г., Суханова Г.А., Соломина Т.А. // Гематол. и трансфузиол. 1993. Т.38. №5. С.28-30.
4. Суханова Г.А. Выявление и коррекция нарушений гемостаза при мезенхимальных дисплазиях // Автореф. дисс. канд. мед. наук, Барнаул, 1993.
5. Цывкина Л.П. Клинико-диагностическое значение герпетотоксинов в распознавании основных видов патологии системы гемостаза // Автореф. дисс. докт. мед. наук, Барнаул, 1997.