Главная страница --> 
ВертеброгенологияМигрень - Часть вторая: этиопатогенез и клиника.
СОДЕРЖАНИЕ
2.4. Этиопатогенез До сих пордаже среди врачей бытует мнение, что мигрень обусловлена спазмомсосудов мозга и лечить ее надо сосудорасширяющимися перпаратами. Это несовсем верно [21]. Хотя патогенез мигрени до сих пор не раскрыт,однако, существуют гипотезы, нередко противоречащие одна другой.Наиболее распространенными на сегодняшний день являются сосудистая,нейррогенная, биохимическая и вегетативная теории патогенеза мигрени[14]. Рассмотрим несколько подробнее каждую из них. Сосудистая и нейрогенная теории.Многими исследователями изучался региональный церебральный кровоток(РЦК) во время приступа мигрени. Уже в ранних работах отмечалосьснижение РЦК в продроме приступа, приводящее к ишемии и гипоксиимозговой ткани. Во время болевой фазы зафиксировано повышение РЦК.П.Д.Перли и Э.А.Чукуре, изучая экстракраниальный кровоток в мягкихтканях головы у больных мигренью, отметили его нарастание в периодатаки. Они рассматривали этот факт как важный, но не единственныймеханизм приступа. В последние годы вновь вызывает интерес теория распространяющейся депрессии (РД),предложенная A.Leao в 1944 г. Феномен РД провоцируется различнымистимулами: электрическими, механическими, гипоксическими. РД возникаетв коре головного мозга как волна подавления электрической активности,которая в дальнейшем распространяется по поверхности мозга во всехнаправлениях. Изменения церебрального кровотока во время мигренозногоприступа сходны со стадиями РД, при которой сначала возникает реакциявозбуждения, сменяющаяся впоследствии реакцией угнетения. Особое внимание влитературе уделяется роли вегетативной нервной системы (ВНС) врегуляции церебрального и экстрацеребрального кровотока. В экспериментеудалось показать, что при электрической стимуляции симпатических нервовРЦК снижается. J.Caronna и F.Plum исследовали цереброваскулярнуюрегуляцию при пре- и постганглионарных вегетативных повреждениях ипришли к выводу, что сосудистая дисрегуляция обусловлена скорее пост-,чем преганглионарным повреждением. Имеются указания нато, что в происхождении мигренозного приступа определенную роль играетрасширение артериовенозных анастомозов с явлениями шунтирования иобкрадывания капиллярной сети, а также нарушение венозного оттока. Вслучаях повторяющихся на протяжении многих лет приступов прикомпьютерной томографии головного мозга обнаруживаются мелкие инфарктыи атрофия мозгового вещества. Нарушение функциицентральной нервной системы также может быть причиной мигрени.Предполагают, что мигренозный приступ возникает в результате нарушенияфункционирования мозговых эндогенных веществ, участвующих в регуляцииболи, а именно опиоидных систем, маркерами которых являются эндорфины иэнкефалины. Обсуждается и недостаточность антиноцицептивной системы примигрени. Существенная роль врегуляции вегетативных функций отводится центральным неспецифическиммозговым структурам: стволу мозга, locus coeruleus, таламусу,гипоталамусу, лимбическим образованиям. Биохимическая теория.В настоящее время клинические особенности приступа мигрени лучше всегообъясняет серотониновая теория. Суть ее состоит в следующем. Серотонин– биологически активное вещество из группы индолилалкиламинов,оказывает на организм многообразное действие, среди которых одно изважнейших – поддержание тонуса сосудов. У млекопитающих, в том числе иу человека, основное количество серотонина содержится в кишечнике итромбоцитах. Серотонин образуется из триптофана, поступающего с пищей(печень, молоко, яйца), и подвергается окислительному дезаминированиюпод влиянием моноаминооксидазы (МАО) до конечных метаболитов,выводящихся почками. По каким-то до сих пор неясным причинам передприступом мигрени колическтво серотонина в крови резко возрастает, чтоведет к кратковременному спазму внутримозговых сосудов. В зависимостиот участка мозговой ткани, где возникает спазм, аура включаетзрительные, обонятельные, чувствительные или эмоциональные нарушения.Так как во внутримозговых сосудах болевых рецепторов нет, то и болевыеощущения в этой фазе отсутствуют. На повышенное содержание серотонина вкрови организм отвечает усиленным выбросом вещества, его расщепляющего,- МАО. Уровень серотонина значительно понижается по сравнению с нормой,тонус сосудов, главным образом внечерепных и особенно поверхностнойвисочной артерии падает, и сосуды резко расширяются. Кровоток в такихсосудах замедляется, сосуды, в том числе и мозговых оболочек этой зоны,переполняются кровью. В отличие от внутримозговых, эти сосуды богатоснабжены болевыми рецепторами, которые возбуждаются и начинают усиленногенерировать болевые импульсы. Это соответствует фазе боли. После этогоуровень серотонина постепенно возвращается к норме и приступзаканчивается [21]. Вегетативная теория.Многочисленные вегетативные проявления, сопровождающие мигренознуюатаку, свидетельствуют об участии в ее происхождении (ВНС). Былопредположено, что дисфункция ВНС, симпатический отдел которойобеспечивает сосудистую иннервацию, может играть важную роль впатофизиологии мигрени. Результаты исследования вегетативной дисфункцииу мигренозных больных противоречивы. В более ранних работахпредполагалось, что в основе мигрени лежит гиперактивностьсимпатического звена ВНС. Считалось, что высвобождение норадреналина(НА) провоцирует сужение церебральных и экстрацеребральных сосудов, чтоприводит к развитию мигренозной атаки. Данные многочисленныхболее поздних работ не подтверждают теорию симпатической гиперфункциипри мигрени. В ряде публикаций сообщается о низком симпатическом тонусеу больных мигренью. На основании вывода осимпатической недостаточности в последние годы было выдвинутопредположение, что при мигрени нарушена норадреналинергическаяиннервация церебральных и экстрацеребральных сосудов и, следовательно,имеет место феномен симпатической денервационной гиперчувствительностирецепторов сосудов. J.Caronna и F.Plum предположили, чтоцереброваскулярная дизрегуляция при мигрени обусловлена скорее непреганглионарным, а постганглионарным повреждением. Кроме того, и вмежприступном периоде у больных мигренью обнаружена гиперреакциясосудов на ингаляцию СО2, что подтверждает гипотезу обадренергической денервации. По мнению L.Rubin и соавт., определенныестимулы (эмоциональный стресс, выброс гормонов, тирамин) могут вызыватьгиперреакцию сосудов, в основе чего лежит их денервационнаясимпатическая гиперчувствительномть [14]. Психологические аспекты патогенеза мигрени.Наиболее частым фактором, провоцирующим мигренозный приступ, являетсяэмоциональный стресс. У многих пациентов жизненные события значительновлияют на частоту, интенсивность и длительность приступов. Соотношениямежду личностными характеристиками и цефалгиями всегдаинтересовалиисследователей. В связи с этим в последние годы большое развитиеполучила психосоматическая теория возникновения мигрени. Нельзя забывать и оиммунопатологических изменениях при мигрени. В работах последних летобосновано положение о важной роли иммуноактивных цитокинов впатогенезе головной боли при мигрени. Полученные данные говорят оснижении у больных мигренью на высоте приступа головной болицитотоксической активности естественных киллеров (ЕК) с одновременнойутратой способности лимфоцитов к адекватному ответу на интерферон [22]и позволяют предполагать возможность блокирования функции эффекторовестественной цитотоксичности (ЕЦТ) ферментативно активными Р-белками[23]. По-видимому, на высоте приступа головной боли при мигрени ворганизме могут возникать условия прямого, не опосредованноголиганд-рецепторным взаимодействием ингибирования Р-белкамифункционирования эффекторов ЕЦТ [22, 23]. Итак, патогенез мигрени можно свести к следующему, учитывая вышеперечисленные теории. Условно рассмотримтри звена: состояние мозга; тригеминальную систему; состояние сосудов(прежде всего бассейна наружной сонной артерии, где разворачиваютсясамые значимые события) [3, 10]. При мигрени отмечено снижениемитохондриального энергетического резерва, что при стремлении“мигренозной” личности осуществлять активную жизненную программутребует компенсаторного повышения возбудимости мозга. Так, у больныхмигренью в межприступном периоде обнаружено повышение амплитудыконтингентного негативного отклонения (КНО), что, в частности, говорито снижении участия ориентировочной реакции; повышена амплитудавызванных потенциалов разной модальности; выявлены активационные сдвигив структуре сна [5]. Достоверное повышение параметров КНО позволяетобсуждать вопрос о наличии у больного мигренью без ауры в межприступномпериоде избыточной активности церебральных (преимущественнонорадренергических) структур, изменение деятельности которых,по-видимому, приводит к развитию приступов головной боли [3, 5]. В период приступапроисходят важные изменения во всех трех патогенетических звеньях.Внутри сосуда активизируется агрегация тромбоцитов [14], чтосопровождается высвобождением серотонина, и снижением содержаниямоноаминоксидазы [21]. Происходит нейрогенный воспалительный отекстенки с экстравазацией и выделением из нее активных болевыхнейропептидов-вазодилататоров – кальцитонинсвязывающего пептида (CGRP),субстанции Р, нейрокинина А и др. [1]. В головном мозге уменьшаетсяповышенная возбудимость (амплитуда КНО) [5], снижается активностьантиноцицептиных систем (падает уровень энкефалинов), изменяетсясодержание магния, фосфора, Са2+, лактата [3]. Важным можносчитать возникновение в мозге распространяющейся депрессии Лео [1, 12],при которой начиная с затылочной области кпереди и внутри коры медленнораспространяется волна торможения, сопровождаемая снижениемкровообращения в этих областях. Этим феноменом, в частности, стараютсяобъяснить различные неврологические ауральные проявления [3]. Наконец,в процесс включается тригеминальная система, которая становитсягипервозбудимой, а в ядрах V нерва накапливаются C-fos-протеин –патологическая матрица памяти реактивности нейрона [10]. В целом, впатогенезе мигрени можно выявить сочетание так называемыхнеспецифических факторов (митохондриальная недостаточность,возбудимость мозга) и специфических (сосудистые изменения, возбудимостьтригеминально-васкулярной системы). Однако, многие вопросы патогенезамигрени остаются неясными [3]. 2.5. самые значимые клинические формы мигрени. Мигрень без ауры. Наиболеечастая форма мигрени (2/3 всех случаев). самые значимые симптомы – головнаяболь и рвота. Как правило, они сопровождаются и другими симптомами,приводящими к возникновению самых разных болезненных состояний. Нередков приступе просматриваются две фазы. Первая – фаза продромальныхявлений или предвестников в виде снижения настроения, раздражительностии беспокойства, слезливости, безразличия ко всему окружающему, сниженияработоспособности, сонливости, снижения аппетита. Продолжительностьобычно составляет несколько часов. Вторая фаза – головная боль, котораяможет возникнуть в любое время суток, чаще начинается во время ночногосна, под утро или после пробуждения. Боль усиливается постепенно,достигая иногда весьма значительной силы, в некоторых случаях бываетвыраженной с самого начала. В большинстве случаев (но не всегда) боль,по крайней мере на первой стадии болевой фазы, является односторонней[1, 2]. Только позднее она может распространиться на обе стороныголовы, хотя нередко на протяжении всего приступа удерживается на однойстороне. При следующих друг за другом приступах мигрени головная больлокализуется, как правило, на одной и той же стороне, хотя встречаютсябольные, у которых болит по очереди то правая, то левая стороны.Наконец, бывают случаи, когда преобладают боли с одной стороны и лишьизредка возникают приступы с локализацией боли на противоположнойстороне. Другими характерными симптомами служат тошнота и рвота [21].Они возникают к концу болевой фазы, но иногда появляются с самогоначала и в большей степени беспокоя пациента. Часть больных скорееощущает отвращение к еде, одни только попытки уговорить их поесть илизапах пищи провоцируют тошноту. У многих пациентов возникают и другиевегетативные симптомы: озноб, в виде исключения повышение температурытела, потливость, сердцебиение, сухость во рту, ощущение удушья,зевота, боль в подложечной области, понос, обильное мочеиспускание.Иногда случаются обмороки [14]. Нередко приступы сопровождаютсясильными головокружениями. Во время приступа больные стараются уйти отвсех, лечь в постель, туго перевязать голову, затемнить помещение,выпить темный чай, закрыть уши подушкой и укутаться одеялом.Продолжительность приступа от 8 – 12 ч до 1–1 суток. Частота приступоввесьма различается: от единичных в течение года или даже всей жизни донескольких в неделю. Мигрень с аурой. Аура – комплекс локальных неврологических симптомов, наблюдающихся в начале или а течение приступа. Мигрень с аурой называют ассоциированной мигренью[4]. Приступ ассоциированной мигрени состоит из трех фаз –продромальной (изменение самочувствия, настроения) фазы, ауры, или фазыочаговых симптомов, и фазы головной боли. Пароксизмам мигрени с ауройобычно сопутствует тошнота, рвота и светобоязнь (больше, чем у половиныбольных), адинамия и общая гиперестезия (у половины больных). У третьибольных отмечается озноб, похолодание дистальных отделов конечностей.Остальные симптомы (нарушение аппетита, сонливость, обильноемочеотделение и т.п.) встречаются значительно реже. Диагностическиекритерии мигрени с аурой включают следующие признаки: полнаяобратимость одного или более симптомов ауры, свидетельствующих офокальной церебральной корковой или стволовой дисфункции; ни одинсимптом ауры не длится более одного часа; длительность светлогопромежутка между аурой и болью менее часа, а также соответствиекритериям диагностики мигрени без ауры [13]. Мигрень с типичной аурой. Встречаетсяпочти в третьи случаев. Характеризуется наличием ауры со зрительныминарушениями, дефектами поля зрения (офтальмическая мигрень). Вбольшинстве случаев зрительные нарушения проявляются в виде сверкающихзигзагов, точек, шаров, молниеподобных вспышек и т.д., после чегоразвивается приступ головной боли. Интенсивность этих симптомовнарастает в течение нескольких секунд или минут. Часто сверкающиеобразы сменяются выпадением участка поля зрения, иногда до его половины(гемианопсия). Если зрительные нарушения возникают в правой половинеполя зрения, то головная боль локализуется слева, и наоборот. Лишь у 10– 15 процентов больных боль возникает на той же стороне. У большинства больныхпри повторных приступах зрительные ауры одинаковы. Причиной зрительныхаур является дисциркуляция в бассейне задней мозговой артерии. Приступысо зрительными аурами могут провоцироваться ярким светом или егомельканием, переходом из темноты в ярко освещенное помещение, громкимизвуками, резкими запахами. При всем разнообразии зрительных нарушенийпри мигрени они отличаются двумя признаками: во-первых, касаются обоихглаз; во-вторых, носят преходящий характер (как правило, не более 20 –30 минут). В конце ауры возникает пульсирующая головная боль влобно-височно-глазничной области, которая нарастает в течение 0,5 – 1,5ч, сопровождается тошнотой, иногда рвотой. Средняя продолжительностьприступа 6 ч. Кроме этого выделяют следующие клинические формы [1, 2]: Ретинальная мигрень. Отличается отклассической (офтальмической) формы тем, что проявляется преходящейслепотой на один или оба глаза. Предполагается, что зрительныерасстройства развиваются в результате дисциркуляции (сосудистый спазм)в системе ветвей центральной артерии сетчатки глаза. В изолированномвиде ретинальная мигрень встречается редко. Она может сочетаться иличередоваться с приступами мигрени без ауры или офтальмической мигрени. Офтальмоплегическая мигрень. Эта формаотличается развитием на высоте головной боли или в начале приступаразличных преходящих глазодвигательных нарушений (одностороннееопускание верхнего века, двоение в глазах, расширение зрачка на сторонеболи и др.). В основе этих явлений лежат: а) сдавлениеглазодвигательного нерва расширенными и отечными сонной артерией ивенозным кавернозным синусом; б) спазм и последующий отек артерии,снабжающей нерв кровью, что приводит к недостаточному кровоснабжениюглазодвигательного нерва. При этой форме мигрени необходимодополнительное обследование для исключения сосудистых аномалий(артериальные или артериовенозные аневризмы). Гемиплегическая мигрень. Характеризуетсяразвитием временной слабости в руке или всей половине тела со снижениемчувствительности, парестезиями на стороне, противоположной головнойболи, или, крайне редко, на той же стороне. Обычно у больных послезрительных расстройств или без них появляются парестезии в дистальныхотделах руки в виде покалывания, онемения, зябкости, иногда с ощущениемотечности. Парестезии медленно распространяются на язык и лицо с той жестороны, изредка захватывают и нижнюю челюсть. Отмечается затруднениедвижений с ощущением неловкости, которое чаще всего зависти отнарушений чувствительности. Симптомы сохраняются от 2 мин до 1 ч. Афатическая мигрень. Проявляетсяпреходящими речевыми расстройствами, различного характера: частичнойили полной утратой речи, реже дизартрией. При первом приступе можетвозникнуть мысль об инсульте, однако, повторное стереотипное появлениеобратимых очаговых очаговых симптомов позволяет распознать мигрень [1]. Базилярная мигрень. Достаточноредкая форма. Приступы начинаются с двустороннего нарушения зрения,головокружения, шума в ушах, нарушения речи, координации, двустороннихпарестезий в верхних и нижних конечностях, в области рта и языка. Такоесостояние продолжается 15 – 20 мин. У третьи больных наступаеткратковременное нарушение сознания. К этим симптомам присоединяетсясильная головная боль, длящаяся несколько часов, после чего больнойзасыпает. Базилярная мигрень типична для девочек в периоде половогосозревания, причем приступы возникают нечасто. Ее следуетдифференцировать от опухоли задней черепной ямки, сосудистых аномалий,рассеянного склероза. Диагностировать эту форму мигрени в старшемвозрасте следует осторожно, учитывая ее сходство с синдромомнедостаточности основной артерии [2]. Мигренозная аура без головной боли (“обезглавленная”). Характеризуетсяналичием предвестников и локальных, чаще всего, зрительных нарушенийбез последующей фазы головной боли. Встречается относительно редко. Вэтих случаях следует исключить аневризмы мозговых сосудов и пораженияоболочек и мозга различного происхождения. Стереотипность приступов,как правило, прослеживается в течение 3 – 5 лет. Далее приступысменяются обычными формами мигрени [1]. Кроме перечисленных, существуют особые формы мигрени: сопровождающаяся характерными для панической атакивегетативными расстройствами (тахикардия, чувство нехватки воздуха,страха, тревоги, беспокойство, озноб, похолодание и онемениеконечностей, обильное мочеиспускание или понос, потоотделение);длительность приступа от нескольких часов до суток; брюшная мигреньс болью в брюшной полости, тошнотой, рвотой, бледностью кожныхпокровов, ощущением похолодания и покалывания в конечностях,потливостью иногда поносом; лицевая форма мигрени с локализацией боли в одной половине лица (чаще справа). Осложненные формы мигрени. К осложненным формам мигрени относятся мигренозный статус и мигренозный инсульт. Мигренозный статус– это серии тяжелых, следующих друг за другом приступов,сопровождающихся многократной рвотой, либо один необычно тяжелый ипродолжительный приступ. Встречается достаточно редко. Все симптомынеуклонно нарастают в течение суток или нескольких дней. Головная боль,сначала локальная и пульсирующая, становится диффузной и распирающей,наблюдается многократная рвота, приводящая к обезвоживанию больных,резкая слабость, адинамия. Часто появляется неврологическаясимптоматика, судороги. Такое состояние требует срочной терапии. Мигренозный инсульт– развитие очаговых неврологических расстройств у больного с тяжелымиклиническими проявлениями мигрени. Симптоматика постепенно регрессируетв течение 3 недель, иногда нескольких дней [14, 21]. Существует такназываемая “нервная” или кластерная головная боль – приступообразные,непереносимые головные боли в области глазного яблока и впериорбитальной зоне, протекающие в виде серий или пучков,сопровождающиеся вегетативными проявлениями в лице на стороне боли –покраснение глаза, слезотечение, заложенность носа и, в отличие отмигрени, поражающие преимущественно мужчин – обусловленыинтракраниальными процессами: опухоль, сосудистые и инфекционныепоражения, ЧМТ [4, 18]. 2.6. Диагностические критерии мигрени. В связи с тем,что диагноз мигрени ставится достаточно широко и часто необоснованно,необходимо учитывать диагностические критерии мигренозной цефалгии: А. Как минимум 5 атак мигрени, отвечающих критериям Б – Г. Б. Длительность атак от 4 до 72 ч. В. Головная боль имеет по меньшей мере 2 из перечисленных ниже признаков:
Д. Как минимум одно из нижеперечисленных:
Очень важноуказание в анамнезе на смену стороны головной боли, поскольку наличиеодносторонней головной боли в течение длительного времени заставляетискать иные причины приступов. Мигрень с аурой. А. Как минимум 2 атаки, отвечающие критериям Б. Б. Мигренозные атаки имеют не менее 3 признаков из следующих характеристик:
В. См. Д. [6, 8, 13]. Признаки вегетативной мигрени [14].
Диагноз “вегетативной” мигрени ставится при наличии следующих сочетаний критериев: 3 основных, 2 основных и 1 (или более) дополнительных, (или более) дополнительных. 2.7. Диагностика. Обычнодиагностика мигрени не представляет особых трудностей и базируется нахарактерных симптомах – начало в молодом возрасте, стереотипныеприступы головной боли, семейная отягощенность по мигрени, предвестникиприступа или ауры, вынужденное положение в постели, тошнота и рвота навысоте головной боли, периодичность приступов. Для исключения другихсходных головных болей следует проделать анализ крови (повышение СОЭможет указывать на височный артрит), исследовать внутриглазное давлениеи глазное дно (исключить глаукому и органические поражения мозга),сделать R-графию придаточных пазух носа (для исключения воспалительногопроцесса). Если нет никаких неврологических симптомов, то производитьКТ, ЯМР не целесообразно [21]. По даннымтермографии, обнаружены очаги гипертермии на лице, совпадающие спроекцией боли (более 70 процентов случаев), на РЭГ – во время приступапрактически отражаются все его фазы: вазоконстрикция – вазодилатация,атония стенок сосудов (артерий и вен), более или менее выраженноезатруднение артериального и венозного кровотока. Изменения обычнодвухсторонние, но более грубые на стороне боли, хотя степеньвыраженности этих изменений не всегда совпадает со степенью боли [2]. Изменений на ЭЭГ не выявлено. Кроме указанныхрутинных исследований, у больных мигренью изучается состояниеафферентных систем. С этой целью исследуются вызванные потенциалы (ВП)различной модальности: зрительные (ЗВМ), слуховые (ВПМС),соматосенсорные (ССВП) [2], ВП системы тройничного нерва (в связи сважной ролью тригемино-васкулярной системы в патогенезе мигрени [10]).
Существует ряд недугов, которые могут имитировать мигренозные приступы [2].
|